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sábado, 22 de abril de 2017

Julieta, la niña que acabó con la dictadura. Capítulo 1


Julieta tiene una sonrisa preciosa, 10 años y le encanta el chocolate. Sus papás dedican sus vidas a cuidar de ella y de su hermano, mientras trabajan para la comunidad. Se trata de un trabajo a tiempo completo que no permite vacaciones y les obliga a estar siempre de guardia. Lo que hace su historia peculiar es que trabajan dentro de una prisión, por lo que tanto Julieta, como su hermano sólo conocen el mundo limitado por esos muros. Como cualquier niña del mundo, eso no le impide soñar con volar.



La cárcel es grande, tiene colegios, autovías, plazas y comercios para los que, como ellos, no pueden permitirse abandonarla. Tiene todo lo que ella necesita, salvo por el chocolate que nunca es suficiente. Lo bueno de no haber caminado nunca por una parque a las 8 de la tarde es que no echas de menos el viento golpeándote en la cara mientras corres despreocupada. No se extraña algo que nunca sucedió.

Como princesa que es, Julieta tiene su castillo. Es una casa ubicada en una de las zonas más seguras de la prisión, aunque allí, ya se sabe, que nada es completamente seguro. Los delincuentes viven en sus barrios, donde se encuentran cómodos, pero salen de vez en cuando “de caza” a por alguna cosa que se les ha antojado. El problema es que algunos son muy peligrosos y de dudosa moralidad, por lo que no tienen problemas de sueño si tienen que matar a alguien para conseguir un teléfono mejor. Ella lo sabe bien, ya que la semana pasada el papá de un amigo murió con la única culpa de tener un coche que le apetecía tener a otro. Desde entonces Julieta tiene miedo cada vez que uno de sus papás sale por la puerta. Sabe bien que sus días en esa cárcel se convertirían en un infierno si tuviera que protegerse sola y cuidar de su aún más joven hermano.

Han dado toque de queda. Todo el mundo debe permanecer en casa a partir de la puesta de sol. De lo contrario no se puede garantizar su seguridad. No es que así se garantice, pero aumentan las probabilidades de llegar sin incidentes a mañana.

Se escuchan disparos, aunque en cualquier otro lugar del mundo otro niño de su edad pensaría en salir a ver los fuegos artificiales ella se abraza fuerte a Chico, su incondicional amigo de 4 patas que daría la vida por ella si fuera necesario. 

Hasta mañana (si Dios quiere).

El sol se pone en la prisión de Caracas.

-Basado en hechos reales-

sábado, 8 de abril de 2017

CRISIS DE ANSIEDAD

Hay una pregunta que me había hecho desde que vi al primer paciente con una:

¿Por qué, a veces, cursan con síntomas de hipocalcemia?

Creo haber dado con la respuesta...

¿Tú lo sabes?

lunes, 6 de febrero de 2017

Impugnaciones MIR 2017 (2016 para el Ministerio)

Ya están las respuestas oficiales en la página del ministerio.

Tenéis 72 horas para presentar impugnaciones.

¡Mucha suerte!


martes, 31 de enero de 2017

Preguntas de Mama: MIR 2017

171. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de un carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE++ 100%, RP ++ 100%, Ki67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría?

  1. Biopsia selectiva de ganglio centinela.
  2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.
  3. Mastectomía + linfadenectomía axilar.
  4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.

Respuesta correcta: 1. Se trata de un tumor infiltrante (invasivo) pT1b pero el estadiaje no será completo hasta no evaluar el estado axilar, y por tanto no se puede decidir el tratamiento sin tener este dato. En función de los resultados del ganglio centinela puede ser necesaria una linfadenectomía axilar. El tratamiento adyuvante en este carcinoma ductal infiltrante> 5mm y RE+/RP+ Her-2 - va a depender también del pTNM. Pongo la referencia de las últimas guidelines de la NCCN (la biblia de la oncología):

“ Invasive Breast Cancer. Stage I, IIA, IIB, or III A (T3, N1, M0): Workup:

Performance of SLN (Sentinel lymph node) mapping and resection in the surgical staging of the clinically negative axilla is recommended and preferred by the panel for assessment of the pathologic status of the ALNs in patients with clinical stage I, stage II, and stage IIIA (T3 N1 M0) breast cancer…

… However, not all women are candidates for SLN resection. An experienced SLN team is mandatory for the use of SLN mapping and excision. Women who have clinical stage I or II disease and do not have immediate access to an experienced SLN team should be referred to an experienced SLN team for the definitive surgical treatment of the breast and surgical ALN staging. In addition, potential candidates for SLN mapping and excision should have clinically negative ALNs at the time of diagnosis, or a negative core or FNA biopsy of any clinically suspicious ALN(s).”

Por otra parte a pesar de que me dicen la edad de la paciente, no me describen si es pre o post-menopaúsica por lo que no puedo saber si serían más apropiados el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. 

La linfadenectomía es un procedimiento que agrega morbilidad a la paciente, y no puedo recomendarla sin tener evidencia de adenopatía clínica o histológicamente positiva. La mastectomía es una alternativa a la lumpectomía cuando ésta está contraindicada o si la paciente la prefiere.

En general la cirugía conservadora (lumpectomía) del carcinoma invasivo mamario lleva asociada Radioterapia salvo excepciones (puede evitarse en T1 en paciente ≥70 años con RE+ y ganglios clínicamente negativos que recibe terapia endocrina adyuvante) o contraindicación para la misma. En este escenario ha demostrado disminuir la tasa de recurrencia y la mortalidad asociada al cáncer de mama.

172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA:

  1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama.
  2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados.
  3. Las alteraciones genéticas conocidas del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva.
  4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica.

Respuesta correcta: 3. Entre las alteraciones genéticas que predisponen a un alto riesgo de cáncer de mama y ovario se incluyen: BCRA1/2, Síndrome de Li-Fraumeni (TP53), Sd de Peutz-Jeghers (STK11), Sd de Cowden (PTEN) y cancer gástrico difuso (CDH1). Los cánceres hereditarios se caracterizan por mutaciones que confieren una elevada probabilidad de desarrollo de cáncer (p.ej un genotipo de alta penetrancia), transmisión vertical a través de uno de los padres y asociación con otro tipo de tumores. A menudo debutan a una edad temprana y tienen un patrón de herencia autosómico dominante. 

Deben sospecharse en familias con varios miembros afectos (Opción2), cáncer de mama bilateral, cáncer de mama en varón o debut precoz de la enfermedad.

Opción 1: Entre un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y entre un 5-25% de los cánceres familiares. Dentro de los hereditarios alrededor de un 25% están asociados a BCRA 1/2. Para mí esta respuesta es confusa y susceptible de impugnación.

La mastectomía profiláctica ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en un 90% en pacientes portadoras de BCRA1/2 (Opción 4). 



lunes, 30 de enero de 2017

Preguntas MIR Cirugía 2017

Aquí van las preguntas de Cirugía de este año comentadas. Si veis algún error contadme y lo revisamos. Espero que os sea de utilidad:


11. Pregunta vinculada a la imagen nº11



Paciente de 78 años con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroáreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?

  1. Pseudoobstrucción intestinal
  2. Oclusión intestinal por bridas
  3. Isquemia intestinal
  4. Cáncer de colon

Respuesta correcta: 4: Se trata de un paciente con clínica de obstrucción intestinal no complicada (distensión, dolor difuso, náuseas y vómitos sin fiebre ni irritación peritoneal). En la radiología se puede ver un abdomen en blanco con un cambio de calibre a nivel de colon transverso y escaso gas distal sin dilatación de asas de intestino delgado. Todo ello es compatible con cáncer de colon que estás obligado a descartar. 

Respuesta 1: La pseudoobstrucción intestinal o Sd de Ogilvie no presentaría un cambio tan brusco de calibre, sino más bien una dilatación generalizada del colon. 

Respuesta 2: Aunque la paciente presenta una cirugía previa, que hace posible esta opción, una obstrucción intestinal suele dar patrón radiológico de dilatación de asas de intestino delgado, que no es lo que vemos en esta imagen. Al contrario, lo que vemos dilatado es el colon.

Respuesta 3: No es la clínica típica de una isquemia intestinal.  No nos dan ninguna pista de factores de riesgo isquémico, salvo la edad. En una isquemia mesentérica, el patrón radiológico esperable, también sería de dilatación de intestino delgado y podría aparecer pneumatosis intestinal que no vemos, aunque tampoco es específica. Además es imposible diagnosticarla con un TAC sin contraste. No obstante, esta clínica podría presentarse en un paciente con colitis isquémica, pero serían esperables otros datos en el examen MIR como rectorragia, además las estenosis en el seno de una colitis isquémica suelen presentarse de manera crónica.

70. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?

 1. Hemorragia de órganos sólidos.
 2. Íleo paralítico.
 3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
 4. Neumomediastino

Respuesta correcta: 2. El abordaje laparoscópico tiene una menor incidencia de ileo paralítico postquirúrgico comparado con el abierto. 

71. Un hombre de 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón appendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuado:

  1. Apendicectomía urgente.
  2. Antibióticoterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendectomía en 12 semanas.
  3. Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje de absceso.
  4. Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y revaluación en una semana.

Respuesta correcta 2: Los pacientes con apendicitis complicada con plástrón y absceso pueden manejarse inicialmente de manera conservadora con drenaje de absceso y tratamiento antibiótico. El manejo conservador se asocia con menor morbilidad que la apendectomía urgente y menor estancia hospitalaria. Si el paciente evoluciona favorablemente podría darse de alta sin someterse a una apendectomía, mientras que si no presenta mejoría clínica está indicada la cirugía.

Sin embargo, aquí va una razón para impugnar:  la apendicectomía del intervalo que una vez fue recomendada de manera rutinaria no está justificada, ya que las tasas de apendicitis recurrente van entre un 5-7% mientras que las complicaciones de una apendicectomía del intervalo varían entre un 2 y un 23%. Lo que sí estaría indicado sin embargo es una colonoscopia de seguimiento en todo paciente mayor de 40 años que se maneja de forma conservadora, para descartar enfermedad coexistente o cancer de colon. 

No obstante la respuesta 2 es la menos incorrecta de las opciones, por eso es la que yo marcaría.


72. Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en “grano de café en sigma”. Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes:

  1. Realizar un TAC abdominal por sospecha de diverticulitis.
  2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica.
  3. Devolvulación por endoscopia digestiva baja.
  4. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Sd de Ogilvie.

Respuesta correcta: 3. La pregunta nos da la descripción clínica y radiológica clásica de un vólvulo de sigma. Por tanto el resto de opciones pueden descartar de manera razonable en este escenario.

73. Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO:

  1. Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.
  2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación.
  3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta.
  4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con malla protésica.

Respuesta correcta: 1. No es necesaria una prueba imagen para confirmar el diagnóstico ante una exploración clínica concluyente. Si no lo fuera estaría indicada una prueba de imagen (TAC o ecografía dinámica). Todas las demás son ciertas.

74. Un paciente de 55 años, con historia de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cancer de recto a 8 cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estatifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento?

  1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomia de protección.
  2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
  3. Amputación abdominoperineal de recto.
  4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal.

Respuesta correcta: 1. El tratamiento óptimo para la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa es el descrito en la opción 1. Además la incidencia de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa aumenta cada año siendo de un 2% a los 10 años, un 8% a los 20 años y un 18% a los 30 años. En un paciente con cáncer de recto, sobre colitis ulcerosa, la indicación quirúrgica es clara. No tendría sentido una cirugía menos agresiva (Opción 2) ni tampoco una AAP (Opción 3) ya que los esfínteres se pueden conservar, lo que permite evitar el estoma permanente. La radioterapia (Opción 4) tiene su papel en el cancer de recto, pero no está indicada en este escenario.

75. Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito. En la analítica presenta: Hb 15 d/dL, Fe 55 ug/dL, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro, excavada de 1cm, con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC Abdominal normal. ¿Qué actitud de las que se mencionan a continuación, considera que es la más adecuada para el tratamiento de este paciente?

  1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylorii.
  2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas.
  3. Suspender corticoides.
  4. Tratamiento quirúrgico (Billroth I).

Respuesta correcta: 2. Se trata de una úlcera gástrica con metaplasia intestinal sin displasia. La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Este hecho, unido a la edad del paciente > 50 años, hace necesario una endoscopia de seguimiento tras el tratamiento. Los IBPs son el tratamiento de elección en la enfermedad ulcero-péptica.

La erradicación de Helicobacter Pylorii, aunque no ha demostrado revertir la metaplasia, si parece reducir la progresión a displasia. Está recomendada en pacientes H pylori positivo, que no nos dicen que sea el caso, por lo que habría que confirmarlo primero (Opción 1). El paciente precisa los corticoides para el tratamiento de su AR, que está bien controlada, por lo que no es recomendable suspenderlos (Opción 3). La cirugía no es el primer tratamiento a considerar en una úlcera gástrica benigna (Opción 4), salvo complicación o fracaso del tratamiento médico.

83. La pseudoobstrucción intestinal crónica es una entidad caracterizada por:

  1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado.
  2. Hipertensión portal secundaria con estados venoso intestinal.
  3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distensión abdominal.
  4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces.

Respuesta correcta: 3. Se caracteriza por cuadros clínicos obstructivos recidivantes en ausencia de obstrucción anatómica.

226. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con eco endoanal y RM observándose una fístula tranesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula?

  1. Fistulotomía
  2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazole, infliximab e inmunosupresores.
  3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores.
  4. Esfinterotomía lateral interna. 

Respuesta correcta: 2. Se trata de una fístula perianal compleja en un paciente con enfermedad de Crohn. El sedal evita que la fístula se cierre y ceda la inflamación. El infliximab podría contribuir posteriormente al cierre de la fístula, consiguiendo una curación a largo plazo de la misma en un 40% de los casos.


La fistulotomía  (opción 1) se indica para en tratamiento de fístulas simples. No es recomendable esperar a la formación de abscesos en un paciente inmunosuprimido (opción 3), además de no resolver el problema a largo plazo del paciente.  La ELI (Opción 4) es el tratamiento de las fisuras anales.

sábado, 28 de enero de 2017

Ley Mordaza en Medicina

Hace unos días alguien me preguntaba que opino de la apertura del expediente sancionador a una compañera que denunciaba la triste realidad de los profesionales sanitarios en este país, allá por agosto.

La entrada es la siguiente:

QUERIDA EXPLOTACIÓN LABORAL: TE DEJO, NO CUENTES YA CONMIGO

Los artículos del código deontológico que se le acusa de no cumplir son estos:

RELACIONES DE LOS MÉDICOS ENTRE SÍ Y CON OTROS PROFESIONALES SANITARIOS
Articulo 37
1.La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella sólo tienen preferencia los derechos del paciente.
2.Los médicos deben tratarse entre sí con la debida deferencia, respeto, lealtad, sea cual fue la relación jerárquica que exista entre ellos. Tienen la obligación de defender al colega que es objeto de ataques o denuncias injustas.
3.Los médicos se abstendrán de criticar despectivamente las actuaciones de sus colegas. Hacerlo en presencia de sus pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
Artículo 38
1.Los médicos compartirán sus conocimientos científicos en beneficio de los pacientes.
2.Los médicos que comparten la responsabilidad asistencial de un paciente deben proporcionarse la información necesaria de forma clara y comprensible, evitando las siglas y terminología no habitual. Nunca es aceptable una caligrafía ilegible.
3.Las discrepancias entre los médicos no han de propiciar su desprestigio público. Se evitará el daño o el escándalo, no estando nunca justificadas las injurias a un colega. Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.
4.No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio con discreción las infracciones de sus colegas contra las reglas de la ética médica o de la práctica profesional. 

Me gustaría saber que opinan Vds sobre el tema, en mi opinión la acusación se cae por su propio peso solamente en la primera frase, porque precisamente "por los derechos del paciente" es que hay que evitar situaciones como las que ella denuncia. 

Me gustaría conocer sus opiniones, recuerden que aquí la única que está correctamente identificada (con nombre y apellidos) soy yo, así que no tengan miedo que pueden firmar hasta como anónimo.

Gracias por participar.

jueves, 26 de enero de 2017

MIR 2016

Parece que fue ayer cuando me enfrentaba a la última semana de preparación de mi examen MIR. Pero han pasado ya 7 años desde aquello, aunque no descarto volver a hacerlo algún día, ya sabéis, uno tiene que renovarse o morir. Hace unos días me pedían consejo sobre el tema, y no he podido evitar consultar la página de la academia donde yo me preparé (que conste en acta que no trabajo para ellos y nunca lo hecho). Curiosamente siguen recomendando ir al cine la tarde de antes. Yo aún recuerdo la peli que vi, Sherlock, me gustó, por cierto.

Hagáis lo que hagáis, estáis más preparados de lo que pensáis. Así que no entréis en pánico, repasad los puntos débiles y alejaos de todo aquello que os produzca estrés en esta recta final.

Sólo es un examen y la técnica de test importa casi más que los conocimientos médicos que se tengan. Y lo mejor de todo, es una prueba objetiva e igual para todos los opositores.

Mucho ánimo espartanos:

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