Pregunta vinculada a la imagen no14
14.- Paciente de 40 años, fumador de 25 paquetes/año. Consumidor de alcohol de 20 UBEs (Unidades de bebida estándar)/día en los últimos meses. Diagnosticado de infección por el VHC hace 8 años sin tratamiento. Relata un cuadro de dolor abdominal de varios días de evolución 2 meses antes por el que no llegó a consultar y que duró aproximadamente 1 semana. Consulta ahora por dolor abdominal inicialmente en epigastrio y posteriormente difuso. En el momento del ingreso se aprecia mal estado general, edemas en extremidades inferiores y un abdomen distendido con signos de ascitis. En la analítica practicada en una muestra de sangre se apreciaron los siguientes datos: creatinina 0,68 mg/dL (0,4-1,2), glucosa 84 mg/dL (75-115), AST 21 UI/L (0-35), ALT 15 UI/L (0-35), albúmina 21 g/L (35-52), bilirrubina 0,6 mg/dL (0,3-1,2), hemoglobina 10,7 g/dL, plaquetas 288.000/mm3, leucocitos 8.200 /mm3, ratio del tiempo de protrombina 1,12 (0,8-1,2). Se realizó una TC abdominal que se presenta en la imagen asociada y también una paracentesis obteniéndose un líquido amarillento claro con los siguientes datos analíticos: glucosa 68 mg/dL, albúmina 17 g/L, bilirrubina 0,4 mg/dL, amilasa 3200 U/L y 200 células /mm3 (70% neutrófilos). Con los datos disponibles, ¿cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable en este caso?.
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Pseudoquiste pancreático con ascitis pancreática.
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Neoplasia quística pancreática con ascitis por
carcinomatosis.
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Peritonitis secundaria por perforación del
tubo digestivo.
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Descompensación ascítica en paciente con
hepatopatía crónica avanzada.
A mi esto me huele a pseudoquiste roto y ascitis. En el TAC parece muy definido. Ese dolor abdominal hace dos meses... debe tener casi una pancreatitis crónica con esa ingesta de alcohol.
ResponderEliminarLa opción de la perforación me gusta pero nose... me parece mucho tiempo dos meses.
Voto la 1 aunque nunca lo sea.
La filosofía “Sandro Rey” vs el poder de la evidencia.
ResponderEliminarA pesar de mi negativa a dar una opinión, accedí a escribir en este blog para complacer a un buen amigo. Al menos el blog pareciera mostrar ideas acordes a nuestro tiempo.
Para aquellos ajenos al mundo de la medicina o novatos en el, cuando un medico de verdad dice: "...me huele", en realidad lo que quiere decir es: no tengo datos suficientes para dar un diagnostico (cosa que sabe imposible), pero basado en la clínica y la probabilidad, me ATREVO a decir que PROBABLEMENTE sea ... tal cosa. También se utiliza cuando no puedes hacer consciente el rationale sobre un tema (ej:Dx), pero sabes que la información esta en tu "disco duro".
Lamentablemente, la mayoría de las veces es utilizada por fantasmas para aparentar conocimiento, pero eso es otra cosa. Los fantasmas suelen utilizar fantasías para explicar las distintas cosas, intentan impresionar, ser geniales, únicos. Son una especie muy peligrosa. Y para ej. la pobre pregunta del caso anterior. Hay que ser afectado e ignorante para hacer una pregunta así. Lo peor es que quien haya hecho esa pregunta cree que es una pregunta difícil y hasta estará orgulloso de ella. Claro, bajo sus propios standards personales de calidad (y no es una redundancia. Bueno, si lo es, pero con intención)
Esta pregunta parece responder a aquella filosofía tan nefasta del "ya te digo yo que ...", y un par de cosas : " quien c... eres tu" y "a quien c... le importa lo que puedas decir tu". Yo no quiero que me lo digas tu, yo quiero que me lo "diga" el TAC, los marcadores, la endoscopia, la Bx o cualquiera sea la prueba necesaria para confirmar o descartar cosas, con el fin de poder tomar decisiones BASADOS en la EVIDENCIA. Para aquellos que quieran que les digan cosas, que vean a Sandro Rey, que como buen fantasma también se enfada (como los expertos) cuando lo ponen en evidencia. Además, la filosofía “Sandro Rey” es especialmente repulsiva en quienes intentan esconder su ignorancia bajo un titulillo o un carguillo.
A pesar de que no es una pregunta que busque determinar la capacidad clínica de un candidato, debemos tener en cuenta que esa tampoco es la intención del examen. El objetivo es poner preguntas teóricas hechas por médicos teóricos para médicos teóricos.
Así que me presto al “juego de Sandro Rey”, bajo la premisa: “ya te digo yo que…” Y mi opinión (que creo que tampoco le interesa a nadie ni es importante) es que a mi también me huele a pseudoquiste roto complicado con ascitis pancreática.
En el enunciado ya ponen el approach, que es realmente lo importante. No preguntan sobre manejo, fin ultimo de nuestro negocio. Así que solo nos queda adivinar con un poco de evidencia ( ya sabéis, otra norma de los fantasmas es mezclar verdades en sus fantasmadas para hacerlas mas creíbles).
"Basados” en la clínica (aquella cosa "intocable", tan vaga, poco sensible e inespecífica. Pero tan sobrevalorada) podemos INFERIR que el paciente tuvo un episodio de "pancreatitis" previo que corresponde temporalmente con el posterior desarrollo de un pseudoquiste. Al menos, eso si parece ser objetivo y estar BASADO en EVIDENCIA (TC). La imagen del TC es SUGESTIVA. Una lesión quística única bien delimitada, que pareciera hacer cuerpo con la cabeza del páncreas, con una pared bien definida que muestra realce periférico y contenido homogéneo, unilocular, sin tabiques ni engrosamiento de pared y de considerable tamaño, SUGIERE un pseudoquiste. Sin embargo, incluso hasta para los radiólogos, a veces, es difícil diferenciar las lesiones quísticas del páncreas, incluyendo los pseudoquistes y las lesiones premalignas o malignas.
En mi opinión (y ya saben para que sirven las opiniones y el lugar que ocupan en la escala de la evidencia) el quid de la pregunta esta en la imagen y "el antecedente."
ResponderEliminarLa secuencia temporal también ayuda. Es mas difícil tener una neoplasia incidental de páncreas de ese tamaño y una perforación de víscera hueca asociada, aunque posible (y debemos tb pensar en eso). Pero la cuenta blanca, la ausencia de afección sistémica y de signos de irritación peritoneal junto al resultado del liquido peritoneal, no parece apoyarla. La ausencia de hepatomegalia y de alteración en las pruebas de función hepática hacen poco probable la presencia ascitis previa (como complicación de una posible cirrosis) necesaria para una peritonitis primaria. Además, en la pregunta no nos dan el resultado del Gram que pudiera sugerir infección polimicrobiana, dato útil si queremos diferenciar una peritonitis primaria de una secundaria bajo el contexto clínico adecuado.
En fin, todo este discurso para decir que estoy de acuerdo con la opinión de la Dra. Villamor. A mi también me huele a pseudoquiste complicado.
PD: Salvo para saber si los resultados de las pruebas están en relación a la clínica del paciente ( a SU motivo de consulta), la clínica tiene MUY POCO VALOR.
Estoy seguro que si Hipócrates se "levantara" en el ano 2016 y me viera haciendo lo mismo que el, con los recursos que disponemos hoy en día, diría: " ... tu eres ABSOLUTAMENTE IMBECIL." A pesar de lo que puedan opinar " los expertos" o cualquiera sea el ídolo que tengáis.
Buenas:
ResponderEliminarMuchas gracias a ambos por los comentarios, siempre enriquecen un sitio como éste.
Tengo que decir, a diferencia de la pregunta anterior, ésta la elegí porque me pareció bonita y útil. Aunque no lo vi tan claro y me costó pensar un rato... Efectivamente, la respuesta correcta es la 1.
Por si a alguien le sirve os pongo mi razonamiento:
Empecemos por el final. A pesar de que me dicen que el paciente tiene datos para tener una hepatopatía, ya que tiene VHC desde hace 8 años, y es bebedor importante activo (a pesar de que no tengo ni idea de cuanto es una unidad de bebida estándar, si alguien lo sabe que lo comparta, por favor) en la analítica no aparece ningún dato de afectación hepática que cabría esperar con esa ascitis, si la causa fuera la hepatopatía. Sin embargo tanto las enzimas hepáticas como la coagulación son normales, para mí son razones suficientes para descartar la hepatopatía avanzada en este paciente. Tampoco PARECE que haya una diferencia grande de atenuación entre el hígado y el poco bazo que se ve en esa imagen de TAC, pero eso sí es pasarme de lista un poco...
Vamos con la tercera de las opciones, como cirujano, enseguida llamó mi atención y me hizo poner las orejas en alto. Sobre todo porque en el líquido ascítico hay una amilasa bastante alta, lo que efectivamente puede pasar cuando hay alguna discontinuidad en el tracto digestivo y también da lugar a ascitis. Además de eso me dicen que tiene un dolor en epigastrio que luego se hace general y que "se aprecia" mal estado general (hubiese preferido las constantes) con todo esto yo estaba planteándome si eso podía ser entre otras cosas una úlcera perforada, que no sería raro con esa ingesta enólica y lo de las semanas anteriores una gastritis... Pero vamos con los datos objetivos. Me chirría un poco, una analítica tan normal en un paciente con esa peritonitis, no es imposible, pero no encaja. Especialmente la coagulación, la creatinina y los leucocitos que es lo que me cuentan, esperaría verlos alterados con esa evolución. Y también esperaría ver un abdomen defendido de manera global, que es algo que no me dicen. Pero sobre todo... Si pincho la ascitis de ese paciente, lo que espero encontrar es pus, no un líquido amarillento claro, (incluso, contenido intestinal, bilis...)PMN, bilirrubina y amilasa altas. De todo esto lo único que tengo es la amilasa. Así que aunque a mi también me gustaba esa opción, por el momento la descarto....
ResponderEliminarEn cuanto a la segunda opción, no es frecuente una ascitis carcinomatosa en las neoplasias quísticas de páncreas (tumores quisticos serosos, tumores quísticos mucinosos, neoplasia mucinosa papilar intraductal, o neoplasias solidas pseudopapilares). Cada una tiene sus peculiaridades en el TAC, y en este caso, aunque se ve una imagen donde debiera estar la cola de páncreas de una estructura redonda, homogénea y rodeada por una pared y rellena de líquido homógeneo, todo esto parece cuadrar más con un pseudoquiste que con una neoplasia. Al menos yo no veo diferencias en la densidad del contenido, ni tabiques, nódulos o partes sólidas que me hagan pensar en otra cosa en ese corte del TAC. Por otra parte me sobra un poco el resto de la clínica que me cuenta, para elegir esta opción.
ResponderEliminarSi bien, ¿Qué debemos buscar en una ascitis carcinomatosa? Aunque no es necesario que haya carcinomatosis, para que se de ascitis en un tumor, ya que hay otras causas que lo pueden provocar. La opción nos dirige a la carcinomatosis. Sería lógico buscar células tumorales en la citilogía de líquido ascítico. Y el enunciado no nos dice que las haya. Por otra parte la glucosa podría estar mucho más baja, aunque es compatible con la del enunciado. No veo razón para que la amilasa debiera estar elevada, salvo que el tumor se hubiera roto que es algo que no mencionan, sino que hablan únicamente de una ascitis carcinomatosa.
Al ser la pregunta ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Y dado que tienen que darse varias cosas poco probables para este diagnóstico, yo también la descarto.
Y me quedo definitivamente con la primera opción. Los pseudoquistes tardan al menos 4 semanas en formarse después de un episodio de pancreatitis aguda, lo que cuadra con el antecedente previo. Por otra parte, como dije antes, la imagen del TAC, al menos a mí me parece un pseudoquiste. Y entre las causas que elevan la amilasa en el líquido pancreático que yo sepa están la pancreatitis y la perforación de víscera hueca. Como en este caso parece que en esta opción hay un mejor match entre lo que cuenta la clínica, los datos radiológicos y los analíticos, yo marcaría esta opción.
ResponderEliminarSi alguien opina de otra manera que lo comparta.
Saludos.