Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneico a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 81%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Se realiza una serología VIH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CD4 de 176 celulas/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
¿Cuál marcaríais? Y lo más importante: ¿Por qué?
La 1
ResponderEliminarAbolición del murmullo vesicular, y ese pulmón absolutamente colapsado que desplaza incluso tráquea... Es un neumotórax a tensión por una rotura de bulla. El resto de la clínica, y algo así tan agudo...
Gracias por la respuesta, sin embargo, aunque yo hubiera respondido lo mismo probablemente, no es la que el Ministerio dio por buena.
ResponderEliminarCoincido contigo 100% en que es un neumotórax a tensión muy claro, tanto que podríamos debatir la necesidad de hacerle una Rx de tórax, pero NUNCA JAMÁS le pediría una serología a este paciente, y mucho menos un recuento de CD4, porque en lo que espero el resultado, si no le he puesto el tubo de tórax, se habrá muerto.
Eso sí, será un muerto con diagnóstico. Llamadme loca, pero creo que conocer una asociación de neumotórax y P cairinii (rebautizado jirovecii) es mucho menos importante que quién va a atender una urgencia sepa que eso es una urgencia vital que necesita descompresión inmediata antes de que uno se ponga a preguntarse si el paciente tiene más o menos de 200 CD4.
By the way, una cosa es la vida real y otra el MIR. Según el Ministerio la correcta es la 4.
5. neumotórax a tensión con inestabilidad hemodinámica.
ResponderEliminarVamos a pincharlo y dejarnos de CD4... que creo que por mucho antibiotico o antirretroviral que le pongamos si tiene una infección, con la febrícula esa que cuenta, no es en este momento lo que le va a salvar la vida.
5. Neumotórax a tensión, con inestabilidad hemodinámica.
ResponderEliminarA este señor no le va a salvar nada más que un tubo en este momento. Dejémonos los CD4 y los antibioticos y TARGA para cuando esté mejor.
La verdad es que alucino. perdemos el norte....
¡Ja ja! Qué bueno ver de nuevo a una buena internista por estos lares.
ResponderEliminarCreo que esta pregunta la hizo alguien que debió publicar un caso clínico y quería aumentar su factor de impacto en alguna revista... Es la única explicación que le veo. Me pregunto si nadie la impugnó, porque digo yo que además de CD4 bajos y VIH podía tener bullas... ¿O no? ;)
Me siento de lo más inocente...
ResponderEliminarA mí es que me parece ridícilo pedir VIH y CD4... Se trata de una atención en urgencias... ¡¡y dudo mucho que alguien te dé unos CD4 en urgencias!! De hecho... me importa una mierda la etiología del neumotórax. (Ya me preocuparé cuando el paciente esté estable de saber la causa si es que no la sé...)
En fin... ridículo...
Nada más que agregar. Bueno sí, yo hice la residencia en un sitio en que si eran más de las 6 de la tarde o fin de semana la bilirrubina la tenías que calcular a ojo. Un día pedí una beta-HCG en sangre y me llamaron de bioquímica para preguntarme dónde había estudiado yo... No te digo si me da por pedir CD4... Es que me da la risa sólo de pensarlo...
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