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miércoles, 8 de mayo de 2013

Para médicos, necesito ayuda


Médicos y estudiantes, ahí va un caso clínico de una paciente que vi el otro día ingresada. Sólo es un intento diagnóstico. Me hace falta visión algo más global que la mía, que ya estoy muy involucrada en el mundo del cuchillo:

Mujer de 84 años, como únicos AP de interés HTA en tratamiento con Olmesartán e hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levoitiroxina. No tiene cirugías previas. Independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Vive sola en un segundo sin ascensor.

Acude a urgencias traída por sus familiares, que la encontraron consciente, pero tirada en el suelo de su casa, a las 2 de la tarde (la última vez que la habían visto eran las 9 de la mañana). 

A la llegada de la ambulancia, consciente y orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Únicamente se queja de odinofagia. No recuerda el episodio, no refiere fiebre termometrada pero si sensación distérmica. Habla engolada, sin más focalidad neurológica. No ha habido relajación de esfínteres.

TA: 113/57 FC 78 lpm Tª 37.8ºC. EKG: Rs a 79lpm eje izqdo BIRDHH.

Tx:MVC en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos. No tos ni aumento de secreciones respiratorias en días previos. 
Rx tx: sin alteraciones significativas.
No refiere dolor abdominal ni alteración de tránsito. A la EF: No incisiones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación sin masas, hernias ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Murphy-.
PPRB negativa. No sd miccional.
TR: No realizado.
Analítica: Bilirrubina total 1.4, AST/GOT 57, LDH297 CPK 2567 troponina I 0,05. Amilasa 140. Hb 13.5  plaquetas 245000,L 12700 (86%segm)
TAC craneal sin CIV: atrofia difusa cortico-subcortical en relación con la edad de la paciente. Leucoaraiosis periventricular hipodensidad en ambos tálamos sugestivas de enfermedad vascular crónica. No se objetivan signos de sangrado ni de infarto agudo en el momento actual.

Cuando veo a la paciente, con esta historia, lleva 4 días ingresada, con picos de fiebre vespertina y matutina, lleva 72 horas con augmentine y levofloxacino y paracetamol 1gr/8h iv. Y los hemocultivos y urocultivos que se sacaron en la urgencia son negativos. En este momento: TA 160/65, FC 80 lpm, Tª 38,6ºC. Tiritona. Muy dormida. En la EF destaca la pérdida de memoria a corto plazo y la desorientación, no sabe en que año estamos y pregunta contantemente si es de día o de noche. El resto como os he contado.

Necesito vuestra ayuda. ¿Cuál es el siguiente paso?




7 comentarios:

  1. Yo votaría PL. Igual una meningitis subaguda, no sé...

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  2. Hola! A ver, solo soy estudiante de 6º, así que pueda que meta la pata o pase por alto algunas obviedades... pero doy algunas ideas, vale?

    ¿Se han repetido los hemocultivos durante algun pico febril? Se me pasa por la cabeza una endocarditis subaguda, aunque supongo que no se oyen soplos, y tampoco parece tener factores de riesgo..

    De acuerdo con Mikel, una PL no parece fuera de lugar, aunque no hace falta afectación neurológica para explicar la desorientación de una abuelita con fiebre, no?

    Y del campo del cuchillo (aunque esto seguro que lo habéis descartado)... bueno, en una ocasión vi una mujer joven (unos 30) con fiebre persistente sin foco (o en todo caso el dolor abdominal era algo muy difuso), y resultó ser un plastrón apendicular... En el TAC no se veía nada claro y se atribuyó a causa ginecològica (fue a los 10-20 días post-parto) por lo que operaron los gines por laparoscopia y se encontraron el pastel. No sé si en este caso en que la exploración abdominal es completamente normal estaría indicado un TAC... puede haber un abceso por ahí así porque sí? (Yo pregunto! =P)

    Después tenemos las cosas raras... aunque supongo que la señora no se ha ido de viaje al trópico, ni ha salido a pasear por el campo, pero se podría preguntar si hay mascotas, o si los nietos le traen la mascota o yo que sé... esto es elucubrar demasiado, supongo. xD

    Y... no sé, seguiré pensado. Ya nos contarás como se resuelve el caso! La paciente está ingresada en interna, supongo?

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  3. Gracias por las respuestas, sigo escuchando... ¿Alguien más? Y Yaiza, lo único que nos separa a ti y a mi es un exámen. En medicina todos aprendemos de todos.

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  4. Ah! Los nietos no tienen mascotas, aunque uno de ellos de 2 años ha tenido una neumonía hace 1 semana.

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  5. Algo autoinmune? Supongo que habría que pedir una batería de anticuerpos para ver eso. Y no estaría mal hacer unas hormonas tiroideas, una tiroiditis? Yo haría tb ecocardio y bodytac. Suerte y cuentanos como termina!

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  6. Pd: la punción lumbar se la ha ganado...y habría que ver esa garganta, si se quejó de odinofagia quizá sea una amigdalitis pultácea y sólo necesite tiempo...soy Luna. Un saludo.

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  7. Bueno, muchas gracias.

    Yaiza: El problema del abdomen en los ancianos es que puede ser casi asintomático, si además tienes problemas para hacer una buena anamnesis, no está de más pedir una prueba de imagen que descarte posibilidades. Ecografía para colecistitis o TAC si sospechas diverticulitis, tumor complicado o menos probable, una apendicitis evolucionada. Los hemocultivos se repitieron (se los repetí yo), pero no fueron enviados a laboratorio, por diversos motivos.

    La PL tampoco fue realizada por motivos que no vienen al caso. A veces la teoría no es aplicable a la clinica.

    RM craneal: "múltiples imágenes compatibles con encefalopatía de pequeño vaso y encefalopatía hipertensiva. Aparecen también microinfartos agudos. Uno en región posterior de cápsula externa derecha en área talamo-capsular y el segundo en hemisferio izquierdo a nivel subherniario-calloso frontal, probablemente de origen cardioembólico."

    Holter 24horas: Actividad ectópica auricular leve con rachas de salvas autolimitadas supra. Sin pausas.

    La Rx de TX que fue repetida hasta en 4 ocasiones no mostró cambios.

    Eco cardio: IAo moderada. VI de diámetro conservado FEVI 70%. AI levemente dilatada IM ligera cámaras derechas y pericardio normales.

    Analíticamente se detectó y trató un déficit de VitB12. La serología fue únicamente positiva para virus de BARR con IgG+ y IgM-, compatible con infección pasada.

    La fiebre cedió tras 5 días de Amoxicilina/Clavulánico + Levofloxacino + 2 de metilprednisolona, manteniéndose estos tratamientos hasta completar 14 y 10 días.

    La paciente fue dada de alta con anticoagulación oral.

    En el momento actual mantiene la desorientación temporal y la incapacidad para generar recuerdos nuevos desde el día del ingreso. Si bien estas alteraciones parecen ser fluctuantes.

    ¿Qué haría yo? Posiblemente un eco-doppler de TSA, pero eso habría que preguntarles a los que saben del tema y son capaces de mantener más objetividad que yo con esta paciente, que además es la protagonista de mi entrada anterior.

    Gracias a todos los que habéis participado. De todo corazón.

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