Immunology and Medicine

Disclaimer: This information is absolutely biased and has been written by a General Surgeon

Innate Immunity: 

Provides the body’s first line of defense against infectious agents. It is responsible for reacting quickly to invading microbes and for keeping the host alive while the adaptive immune system is developing a very specific response (the surgery).

The innate cellular response includes phagocytic cells (monocytes/macrophages, neutrophils and dendritic cells). A special type of lymphocyte, the Natural Killer is also Included here.

Macrophage: ER Doctor

Located in tissues produce IL-8 that provides the initial signal for the Neutrophil to leave the bleed and go to the inflammation site. In other words, they page the neutrophil to come and help. However, they are able to eliminate many agents by themselves.

Neutrophil:  The Internal Medicine doctor

 They are the first cell to arrive to any place where there are inflammation once they receive the signal to extravasate. You find them in any inflammation place, regardless the cause. They need to be able to deal with any organ failure, at least at the beginning, and many times they get ride off the threat (the desease) the same as the internist. Furthermore, once they are there they can recruit more cells by means of LT and other cytokines. They can page more doctors.

Natural killer: The surgical PA

They are still part of the innate system (not Antibodies implied) but they share a common progenitor with the other lymphocytes in some point they decided not underwent the hard process of selection than the others lymphocytes suffer. They work in the same team, and they are very efficient at killing tumor and virus-infected cells. With the difference of the previous cells type that could address any issue the NK have a specific training (Neuro PA, Trauma PA…)

Adaptative response: The features of adaptive immunity are designed to give the individual the best possible defense against disease. 

B cell: The surgical resident

There are many stages founds here, from a B cell naive to a plasma cell (from the first year to the Chief Resident). The membrane receptors of B lymphocytes are designed to bind unprocessed antigens of almost any chemical composition, i.e., polysaccharides, proteins, lipids. They can be called to asses anything suspicious to be surgical. They undergo selection in the bone marrow with the goal of avoid auto-reactive cells that could harm. They need to know when to operate, but more important they need to know when not to operate, or they will be deleted. Once they have been trained they are able to recognize and eliminate pathogens quicker. T cell present specific protein antigens to T cells to help elicit a humoral immune response.

T cell: The surgical attending:

They undergo a hard process of selection. Only 5% of the lymphocytes that start the process at college (the bone marrow)  become Board Certified in the thymus. T cell receptor (TCR) is designed to bind only peptides complexed to MHC. They are not required for non surgical processes. 

T-Helper cell: 

Plays a central role within the immunity. Assist other white blood cells in immunologic processes, including maturation of B cells into plasma cells and memory B cells, and activation of cytotoxic T cells and macrophages. These cells can differentiate into one of several subtypes, including T_H1, T_H2, T_H3, T_H17, T_H9, or T_FH, which secrete different cytokines to facilitate different types of immune responses (General, Neurological, Oncology, Vascular…). They only interact when the information is presented to them by the profesional APCs by means of a MHC classII. They do not assess every patient and do not listen every cell, only those cells that are antigen presenting cells and knows how to present the information properly.

Cytotoxic T-cell or T-Killer: The Trauma Surgeon:

They have also a very specific response. These cells recognize their targets by binding to antigen associated with MHC class I molecules, which are present on the surface of all nucleated cells. In other words, you do not need a profesional APC to present the information to them you just need to have a nucleus (or a brain). They are trained to treat tumor cells and virus infected cells (Trauma patients).

Canción del Pirata -José Espronceda-

Con cien cañones por banda,
viento en popa a toda vela,
no corta el mar, sino vuela,
un velero bergantín:
bajel pirata que llaman
por su bravura el Temido,
en todo mar conocido
del uno al otro confín.

La luna en el mar riela,
en la lona gime el viento,
y alza en blando movimiento
olas de plata y azul;
y ve el capitán pirata,
cantando alegre en la popa,
Asia a un lado, al otro Europa
y allá a su frente Estambul.

«Navega, velero mío,
sin temor,
que ni enemigo navío,
ni tormenta, ni bonanza,
tu rumbo a torcer alcanza,
ni a sujetar tu valor.

«Veinte presas
hemos hecho
a despecho
del inglés,
y han rendido
sus pendones
cien naciones
a mis pies.

«¿Qué es mi barco? Mi tesoro.
¿Qué es mi Dios? La libertad.
¿Mi ley? ¡La fuerza y el viento!
¿Mi única patria? ¡La mar!

«Allá muevan feroz guerra
ciegos reyes
por un palmo más de tierra:
que yo tengo aquí por mío
cuanto abarca el mar bravío,
a quien nadie impuso leyes.

«Y no hay playa
sea cual quiera,
ni bandera
de esplendor,
que no sienta
mi derecho
y dé pecho
a mi valor.

«¿Qué es mi barco? Mi tesoro.
¿Qué es mi Dios? La libertad.
¿Mi ley? ¡La fuerza y el viento!
¿Mi única patria? ¡La mar!

«A la voz de «¡barco viene!»
Es de ver
cómo vira y se previene
a todo trapo a escapar:
que yo soy el rey del mar,
y mi furia es de temer.



«En las presas
yo divido
lo cogido
por igual:
sólo quiero
por riqueza
la belleza
sin rival.
«¿Qué es mi barco? Mi tesoro.
¿Qué es mi Dios? La libertad.
¿Mi ley? ¡La fuerza y el viento!
¿Mi única patria? ¡La mar!

«¡Sentenciado estoy a muerte!
Yo me río:
no me abandone la suerte,
y al mismo que me condena,
colgaré de alguna antena,
quizá en su propio navío.

«Y si caigo,
¿qué es la vida?
Por perdida
ya la di
cuando el yugo
del esclavo,
como un bravo,
sacudí.

«¿Qué es mi barco? Mi tesoro.
¿Qué es mi Dios? La libertad.
¿Mi ley? ¡La fuerza y el viento!
¿Mi única patria? ¡La mar!

«Son mi música mejor
aquilones;
el estrépito y temblor
de los cables sacudidos,
del negro mar los bramidos
y el rugir de mis cañones.

«Y del trueno
al son violento,
y del viento
al rebramar,
yo me duermo
sosegado.
Arrullado
por el mar.

«¿Qué es mi barco? Mi tesoro.
¿Qué es mi Dios? La libertad.
¿Mi ley? ¡La fuerza y el viento!
¿Mi única patria? ¡La mar!

Locked-in

I wrote this post this in 2009 in Spanish while I was doing my clerkship in the Stroke Unit in Madrid. For some reason, today, I have recalled Carmen (Needless to say that this was not her real name):

LOCKED-IN

The light coming through the window told her it must be about noon. Carmen was 85 and she did not recall getting up so late anytime before in her whole life. She opened the eyes with the feeling of not being fully awake. She had been listening unknown voices in the last minutes. She could also hear voices from relatives who she had not seen for a while. She had a terrible headache. She did not remember such a heavy hangover.

Such a weird dream, she thought while she decided to cook something. She was going to cook some turkey with redcurrant sauce. It was her special recipe, and if she cook enough food, her children would have a reason to come home to visit her. She had the feeling of  being listening one of her sons.

-How is she doing, Doc?

-It is too soon yet, we need to wait to see her progress.

But Carmen did not feel bad. She was going to get up and see what was happening. She hold her arms to get up. It took a while to realize that she could not. Then, she tried to run away, but she could not. She was inside of one of these dreams where you want to move, but your body is too heavy and you are not able to do anything.

Without announcing she felt a blinding light in her eyes. She closed them because it bothered her. She opened them again later. There were people coming back and forth from her visual field. She knew that they were there because she could listen them, she felt their presence and she could even smell them.

-Can you hear me? Of course, I can! I am not deaf! Despite the arrhythmia that she has been suffering from some years and her obesity, Carmen was doing well so far. She would tell him that to end the situation.

She tried very hard, but the words did not come to her mouth. Then, a younger female doctor told her: blink twice if you understand what I am saying. She did. She still could open and close her eyes that was something, given the circumstances.

In the right side of that room, in the middle of the shadows that were progressively  darkening Carmen's life, there was a student who learnt what a locked-in syndrome was. She would never forget how awful could be a basilar stroke. She remembered a Theater that she had seen some weeks ago in her college, "Johny got his gun" and she felt really sorry for not being in a fiction this time.

Those days, nobody was able to speak to Carmen and tell her what was really happening to her. It was her last week of life. She was trying to run away far from that bed for that long week without her body following her. She was locked-in a body that did not respond. It was the longest week in her life. Eight days later she died from pneumonia. I hope she went to a place were her body was not too heavy. Hopefully she could eventually rest in peace.

Madrid, mi hogar

Es difícil de describir. Hace ya 15 años que llegué a Madrid para quedarme a vivir en aquel colegio mayor que todos conocían como "El Johny". Llegué con miedo como se llega a todos los sitios desconocidos. Con ganas de comerme el mundo y una ingenuidad que casi, sólo casi, he perdido ya. Recuerdo el momento en que mis padres se fueron y me quedé sola en aquella habitación pensando que coño se me había perdido a mi allí, donde no conocía a nadie.

Desde entonces han pasado muchos abriles. Muchas primeras veces. He crecido. He conocido a muchas personas que merecía la pena conocer y he visto muchas cosas que la mayoría prefieren no saber que existen. Acabé una carrera, una especialidad y hace ya 2 años que no vivo a diario en Madrid.

Y sin embargo... Cada vez que piso el suelo de Madrid, no puedo evitar esa nostalgia que uno siente al llegar de nuevo a casa. Esa comodidad de lo familiar. Esa tranquilidad del que encaja la última pieza del puzzle.



Esta mañana llegaba a Madrid. Me parece que los músicos callejeros hacen un trabajo, escasamente remunerado para el que invierten mucho tiempo en su formación personal y que consiguen a veces acariciarte el alma lo cual no tiene precio. Eso precisamente es lo que me ha pasado hoy al subir al metro de Madrid. Un tipo ha sacado la guitarra y la armónica y se ha puesto a tocar esos acordes tan familiares de la Senda del Tiempo. Imposible no sentirme de nuevo en casa ante esa bienvenida.



GRACIAS MADRID, POR TODO LO QUE ME HAS DADO.

Are you ready to flip? Then, try Flipmed

Os presento un proyecto en el que he tenido la suerte de participar este último año. Se trata de una app de preguntas y respuestas que sirve como entrenamiento para los que van a presentar los boards americanos. Ahora está disponible en inglés y español, se me ocurrió que también podía servir de ayuda a los que vayáis a presentar el MIR.

Os dejo el enlace, podéis probar si os gusta en la versión de prueba. Además a partir de ahora está incluido en la lista de imprescindibles que sale en la columna de la izquierda con el título: Flipmed.

¿Are you ready to Flip?

http://flipmed.co

Why am I interested in strokes? ¿Por qué me interesan los ictus?

My grandma is the best person I’ve ever met. She used to be the glue that put together the whole family. She has always taken care of each one of us any time that was needed. She is one of the people that makes the world a better place. I still have some shirts she made us. She worked as a needlewoman, I used to joke with her that as a surgeon, me too. 

Mi yaya es la mejor persona que he conocido. Solía ser el pegamento que mantenía unida a toda la familia. Ha cuidado de cada uno de nosotros cada vez que ha hecho falta. Es una de esas personas que hace del mundo un lugar mejor. Aún tengo camisas que nos hacía. Trabajaba como costurera, yo solía bromear con ella, que como cirujano, yo también.

4 years ago my sister was to her house to have lunch. She found her on the floor. She might have been lying down there for hours. She couldn’t speak well. She was 84 then, so once she was admitted in the hospital little was done despite she was a fully independent woman before that date. Furthermore, the exact moment of the stroke couldn’t be determined because she was alone so no therapy could be done. 

Hace 4 años mi hermana iba a su casa a comer. La encontró en el suelo. Podía haber estado allí tumbada durante horas. No podía hablar bien.. Tenía 84 años, por lo que una vez fue ingresada en el hospital no se hizo gran cosa, a pesar de que hasta ese día, era una mujer completamente independiente. Además no podía determinarse el momento exacto del Ictus, por lo que el tratamiento no estaba indicado. 

That was her first ischemic stroke. There has been another ischemic and one more hemorrhagic. Her previous life was stolen. He has no long term memories. She is completely dependent and lives in a nursing home. We go to see her every single day, since she is there. But still when she realize where she is she became badly depressed. The good point is that she forgets it quickly as well.

Fue su primer ictus isquémico. Ha tenido uno más isquémico y otro más hemorrágico. Su vida previa ha sido robada. No tiene memoria a largo plazo. Es completamente dependiente y vive en una residencia. Vamos a verla cada día desde que está allí. Aún así, cada vez que se da cuenta de dónde está su tristeza es absoluta. Lo bueno es que también lo olvida rápidamente.

I’ve just come home to see her today. It breaks my heart any time I see her sad. It really does. 

Acabo de llegar a casa de verla hoy. Me parte el alma cada vez que la veo triste. De verdad que lo sí.

In the last times many people ask me why a general surgeon is interested in strokes. Do you know why? Because I would like to avoid an independent person becomes completely dependent. I can’t revert my grandma situation but if only I could improve the prognosis of someone it would be worthy…

Últimamente mucha gente me pregunta porque un cirujano general está interesado en ictus. ¿Queréis saber por qué? Por que me gustaría evitar que una persona independiente se vuelva completamente dependiente. No puedo revertir la situación de mi abuela, pero si pudiera, simplemente, mejorar el pronóstico de alguien, merecería la pena.

Julieta, la niña que acabó con la dictadura. Capítulo 1

Julieta tiene una sonrisa preciosa, 10 años y le encanta el chocolate. Sus papás dedican sus vidas a cuidar de ella y de su hermano, mientras trabajan para la comunidad. Se trata de un trabajo a tiempo completo que no permite vacaciones y les obliga a estar siempre de guardia. Lo que hace su historia peculiar es que trabajan dentro de una prisión, por lo que tanto Julieta, como su hermano sólo conocen el mundo limitado por esos muros. Como cualquier niña del mundo, eso no le impide soñar con volar.

La cárcel es grande, tiene colegios, autovías, plazas y comercios para los que, como ellos, no pueden permitirse abandonarla. Tiene todo lo que ella necesita, salvo por el chocolate que nunca es suficiente. Lo bueno de no haber caminado nunca por una parque a las 8 de la tarde es que no echas de menos el viento golpeándote en la cara mientras corres despreocupada. No se extraña algo que nunca sucedió.

Como princesa que es, Julieta tiene su castillo. Es una casa ubicada en una de las zonas más seguras de la prisión, aunque allí, ya se sabe, que nada es completamente seguro. Los delincuentes viven en sus barrios, donde se encuentran cómodos, pero salen de vez en cuando “de caza” a por alguna cosa que se les ha antojado. El problema es que algunos son muy peligrosos y de dudosa moralidad, por lo que no tienen problemas de sueño si tienen que matar a alguien para conseguir un teléfono mejor. Ella lo sabe bien, ya que la semana pasada el papá de un amigo murió con la única culpa de tener un coche que le apetecía tener a otro. Desde entonces Julieta tiene miedo cada vez que uno de sus papás sale por la puerta. Sabe bien que sus días en esa cárcel se convertirían en un infierno si tuviera que protegerse sola y cuidar de su aún más joven hermano.

Han dado toque de queda. Todo el mundo debe permanecer en casa a partir de la puesta de sol. De lo contrario no se puede garantizar su seguridad. No es que así se garantice, pero aumentan las probabilidades de llegar sin incidentes a mañana.

Se escuchan disparos, aunque en cualquier otro lugar del mundo otro niño de su edad pensaría en salir a ver los fuegos artificiales ella se abraza fuerte a Chico, su incondicional amigo de 4 patas que daría la vida por ella si fuera necesario. 

Hasta mañana (si Dios quiere).

El sol se pone en la prisión de Caracas.

-Basado en hechos reales-

CRISIS DE ANSIEDAD

Hay una pregunta que me había hecho desde que vi al primer paciente con una:

¿Por qué, a veces, cursan con síntomas de hipocalcemia?

Creo haber dado con la respuesta...

¿Tú lo sabes?

Impugnaciones MIR 2017 (2016 para el Ministerio)

Ya están las respuestas oficiales en la página del ministerio.

Tenéis 72 horas para presentar impugnaciones.

¡Mucha suerte!

Preguntas de Mama: MIR 2017

171. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de un carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE++ 100%, RP ++ 100%, Ki67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría?

1. Biopsia selectiva de ganglio centinela.
2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.
3. Mastectomía + linfadenectomía axilar.
4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.

Respuesta correcta: 1. Se trata de un tumor infiltrante (invasivo) pT1b pero el estadiaje no será completo hasta no evaluar el estado axilar, y por tanto no se puede decidir el tratamiento sin tener este dato. En función de los resultados del ganglio centinela puede ser necesaria una linfadenectomía axilar. El tratamiento adyuvante en este carcinoma ductal infiltrante> 5mm y RE+/RP+ Her-2 - va a depender también del pTNM. Pongo la referencia de las últimas guidelines de la NCCN (la biblia de la oncología):

“ Invasive Breast Cancer. Stage I, IIA, IIB, or III A (T3, N1, M0): Workup:

Performance of SLN (Sentinel lymph node) mapping and resection in the surgical staging of the clinically negative axilla is recommended and preferred by the panel for assessment of the pathologic status of the ALNs in patients with clinical stage I, stage II, and stage IIIA (T3 N1 M0) breast cancer…

… However, not all women are candidates for SLN resection. An experienced SLN team is mandatory for the use of SLN mapping and excision. Women who have clinical stage I or II disease and do not have immediate access to an experienced SLN team should be referred to an experienced SLN team for the definitive surgical treatment of the breast and surgical ALN staging. In addition, potential candidates for SLN mapping and excision should have clinically negative ALNs at the time of diagnosis, or a negative core or FNA biopsy of any clinically suspicious ALN(s).”

Por otra parte a pesar de que me dicen la edad de la paciente, no me describen si es pre o post-menopaúsica por lo que no puedo saber si serían más apropiados el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. 

La linfadenectomía es un procedimiento que agrega morbilidad a la paciente, y no puedo recomendarla sin tener evidencia de adenopatía clínica o histológicamente positiva. La mastectomía es una alternativa a la lumpectomía cuando ésta está contraindicada o si la paciente la prefiere.

En general la cirugía conservadora (lumpectomía) del carcinoma invasivo mamario lleva asociada Radioterapia salvo excepciones (puede evitarse en T1 en paciente ≥70 años con RE+ y ganglios clínicamente negativos que recibe terapia endocrina adyuvante) o contraindicación para la misma. En este escenario ha demostrado disminuir la tasa de recurrencia y la mortalidad asociada al cáncer de mama.

172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA:

1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama.
2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados.
3. Las alteraciones genéticas conocidas del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva.
4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica.

Respuesta correcta: 3. Entre las alteraciones genéticas que predisponen a un alto riesgo de cáncer de mama y ovario se incluyen: BCRA1/2, Síndrome de Li-Fraumeni (TP53), Sd de Peutz-Jeghers (STK11), Sd de Cowden (PTEN) y cancer gástrico difuso (CDH1). Los cánceres hereditarios se caracterizan por mutaciones que confieren una elevada probabilidad de desarrollo de cáncer (p.ej un genotipo de alta penetrancia), transmisión vertical a través de uno de los padres y asociación con otro tipo de tumores. A menudo debutan a una edad temprana y tienen un patrón de herencia autosómico dominante. 

Deben sospecharse en familias con varios miembros afectos (Opción2), cáncer de mama bilateral, cáncer de mama en varón o debut precoz de la enfermedad.

Opción 1: Entre un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y entre un 5-25% de los cánceres familiares. Dentro de los hereditarios alrededor de un 25% están asociados a BCRA 1/2. Para mí esta respuesta es confusa y susceptible de impugnación.

La mastectomía profiláctica ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en un 90% en pacientes portadoras de BCRA1/2 (Opción 4). 

Preguntas MIR Cirugía 2017

Aquí van las preguntas de Cirugía de este año comentadas. Si veis algún error contadme y lo revisamos. Espero que os sea de utilidad:

11. Pregunta vinculada a la imagen nº11

Paciente de 78 años con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroáreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Pseudoobstrucción intestinal
2. Oclusión intestinal por bridas
3. Isquemia intestinal
4. Cáncer de colon

Respuesta correcta: 4: Se trata de un paciente con clínica de obstrucción intestinal no complicada (distensión, dolor difuso, náuseas y vómitos sin fiebre ni irritación peritoneal). En la radiología se puede ver un abdomen en blanco con un cambio de calibre a nivel de colon transverso y escaso gas distal sin dilatación de asas de intestino delgado. Todo ello es compatible con cáncer de colon que estás obligado a descartar. 

Respuesta 1: La pseudoobstrucción intestinal o Sd de Ogilvie no presentaría un cambio tan brusco de calibre, sino más bien una dilatación generalizada del colon. 

Respuesta 2: Aunque la paciente presenta una cirugía previa, que hace posible esta opción, una obstrucción intestinal suele dar patrón radiológico de dilatación de asas de intestino delgado, que no es lo que vemos en esta imagen. Al contrario, lo que vemos dilatado es el colon.

Respuesta 3: No es la clínica típica de una isquemia intestinal.  No nos dan ninguna pista de factores de riesgo isquémico, salvo la edad. En una isquemia mesentérica, el patrón radiológico esperable, también sería de dilatación de intestino delgado y podría aparecer pneumatosis intestinal que no vemos, aunque tampoco es específica. Además es imposible diagnosticarla con un TAC sin contraste. No obstante, esta clínica podría presentarse en un paciente con colitis isquémica, pero serían esperables otros datos en el examen MIR como rectorragia, además las estenosis en el seno de una colitis isquémica suelen presentarse de manera crónica.

70. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?

 1. Hemorragia de órganos sólidos.

 2. Íleo paralítico.

 3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.

 4. Neumomediastino

Respuesta correcta: 2. El abordaje laparoscópico tiene una menor incidencia de ileo paralítico postquirúrgico comparado con el abierto. 

71. Un hombre de 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón appendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuado:

1. Apendicectomía urgente.
2. Antibióticoterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendectomía en 12 semanas.
3. Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje de absceso.
4. Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y revaluación en una semana.

Respuesta correcta 2: Los pacientes con apendicitis complicada con plástrón y absceso pueden manejarse inicialmente de manera conservadora con drenaje de absceso y tratamiento antibiótico. El manejo conservador se asocia con menor morbilidad que la apendectomía urgente y menor estancia hospitalaria. Si el paciente evoluciona favorablemente podría darse de alta sin someterse a una apendectomía, mientras que si no presenta mejoría clínica está indicada la cirugía.

Sin embargo, aquí va una razón para impugnar:  la apendicectomía del intervalo que una vez fue recomendada de manera rutinaria no está justificada, ya que las tasas de apendicitis recurrente van entre un 5-7% mientras que las complicaciones de una apendicectomía del intervalo varían entre un 2 y un 23%. Lo que sí estaría indicado sin embargo es una colonoscopia de seguimiento en todo paciente mayor de 40 años que se maneja de forma conservadora, para descartar enfermedad coexistente o cancer de colon. 

No obstante la respuesta 2 es la menos incorrecta de las opciones, por eso es la que yo marcaría.

72. Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en “grano de café en sigma”. Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes:

1. Realizar un TAC abdominal por sospecha de diverticulitis.
2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica.
3. Devolvulación por endoscopia digestiva baja.
4. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Sd de Ogilvie.

Respuesta correcta: 3. La pregunta nos da la descripción clínica y radiológica clásica de un vólvulo de sigma. Por tanto el resto de opciones pueden descartar de manera razonable en este escenario.

73. Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO:

1. Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.
2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación.
3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta.
4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con malla protésica.

Respuesta correcta: 1. No es necesaria una prueba imagen para confirmar el diagnóstico ante una exploración clínica concluyente. Si no lo fuera estaría indicada una prueba de imagen (TAC o ecografía dinámica). Todas las demás son ciertas.

74. Un paciente de 55 años, con historia de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cancer de recto a 8 cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estatifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento?

1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomia de protección.
2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
3. Amputación abdominoperineal de recto.
4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal.

Respuesta correcta: 1. El tratamiento óptimo para la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa es el descrito en la opción 1. Además la incidencia de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa aumenta cada año siendo de un 2% a los 10 años, un 8% a los 20 años y un 18% a los 30 años. En un paciente con cáncer de recto, sobre colitis ulcerosa, la indicación quirúrgica es clara. No tendría sentido una cirugía menos agresiva (Opción 2) ni tampoco una AAP (Opción 3) ya que los esfínteres se pueden conservar, lo que permite evitar el estoma permanente. La radioterapia (Opción 4) tiene su papel en el cancer de recto, pero no está indicada en este escenario.

75. Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito. En la analítica presenta: Hb 15 d/dL, Fe 55 ug/dL, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro, excavada de 1cm, con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC Abdominal normal. ¿Qué actitud de las que se mencionan a continuación, considera que es la más adecuada para el tratamiento de este paciente?

1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylorii.
2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas.
3. Suspender corticoides.
4. Tratamiento quirúrgico (Billroth I).

Respuesta correcta: 2. Se trata de una úlcera gástrica con metaplasia intestinal sin displasia. La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Este hecho, unido a la edad del paciente > 50 años, hace necesario una endoscopia de seguimiento tras el tratamiento. Los IBPs son el tratamiento de elección en la enfermedad ulcero-péptica.

La erradicación de Helicobacter Pylorii, aunque no ha demostrado revertir la metaplasia, si parece reducir la progresión a displasia. Está recomendada en pacientes H pylori positivo, que no nos dicen que sea el caso, por lo que habría que confirmarlo primero (Opción 1). El paciente precisa los corticoides para el tratamiento de su AR, que está bien controlada, por lo que no es recomendable suspenderlos (Opción 3). La cirugía no es el primer tratamiento a considerar en una úlcera gástrica benigna (Opción 4), salvo complicación o fracaso del tratamiento médico.

83. La pseudoobstrucción intestinal crónica es una entidad caracterizada por:

1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado.
2. Hipertensión portal secundaria con estados venoso intestinal.
3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distensión abdominal.
4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces.

Respuesta correcta: 3. Se caracteriza por cuadros clínicos obstructivos recidivantes en ausencia de obstrucción anatómica.

226. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con eco endoanal y RM observándose una fístula tranesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula?

1. Fistulotomía
2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazole, infliximab e inmunosupresores.
3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores.
4. Esfinterotomía lateral interna. 

Respuesta correcta: 2. Se trata de una fístula perianal compleja en un paciente con enfermedad de Crohn. El sedal evita que la fístula se cierre y ceda la inflamación. El infliximab podría contribuir posteriormente al cierre de la fístula, consiguiendo una curación a largo plazo de la misma en un 40% de los casos.

La fistulotomía  (opción 1) se indica para en tratamiento de fístulas simples. No es recomendable esperar a la formación de abscesos en un paciente inmunosuprimido (opción 3), además de no resolver el problema a largo plazo del paciente.  La ELI (Opción 4) es el tratamiento de las fisuras anales.

Ley Mordaza en Medicina

Hace unos días alguien me preguntaba que opino de la apertura del expediente sancionador a una compañera que denunciaba la triste realidad de los profesionales sanitarios en este país, allá por agosto.

La entrada es la siguiente:

QUERIDA EXPLOTACIÓN LABORAL: TE DEJO, NO CUENTES YA CONMIGO

Los artículos del código deontológico que se le acusa de no cumplir son estos:

RELACIONES DE LOS MÉDICOS ENTRE SÍ Y CON OTROS PROFESIONALES SANITARIOS
Articulo 37
1.‐ La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella sólo tienen preferencia los derechos del paciente.
2.‐ Los médicos deben tratarse entre sí con la debida deferencia, respeto, lealtad, sea cual fue la relación jerárquica que exista entre ellos. Tienen la obligación de defender al colega que es objeto de ataques o denuncias injustas.
3.‐ Los médicos se abstendrán de criticar despectivamente las actuaciones de sus colegas. Hacerlo en presencia de sus pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
Artículo 38
1.‐ Los médicos compartirán sus conocimientos científicos en beneficio de los pacientes.
2.‐ Los médicos que comparten la responsabilidad asistencial de un paciente deben proporcionarse la información necesaria de forma clara y comprensible, evitando las siglas y terminología no habitual. Nunca es aceptable una caligrafía ilegible.
3.‐ Las discrepancias entre los médicos no han de propiciar su desprestigio público. Se evitará el daño o el escándalo, no estando nunca justificadas las injurias a un colega. Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.

4.‐ No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio con discreción las infracciones de sus colegas contra las reglas de la ética médica o de la práctica profesional. 

Me gustaría saber que opinan Vds sobre el tema, en mi opinión la acusación se cae por su propio peso solamente en la primera frase, porque precisamente "por los derechos del paciente" es que hay que evitar situaciones como las que ella denuncia. 

Me gustaría conocer sus opiniones, recuerden que aquí la única que está correctamente identificada (con nombre y apellidos) soy yo, así que no tengan miedo que pueden firmar hasta como anónimo.

Gracias por participar.

MIR 2016

Parece que fue ayer cuando me enfrentaba a la última semana de preparación de mi examen MIR. Pero han pasado ya 7 años desde aquello, aunque no descarto volver a hacerlo algún día, ya sabéis, uno tiene que renovarse o morir. Hace unos días me pedían consejo sobre el tema, y no he podido evitar consultar la página de la academia donde yo me preparé (que conste en acta que no trabajo para ellos y nunca lo hecho). Curiosamente siguen recomendando ir al cine la tarde de antes. Yo aún recuerdo la peli que vi, Sherlock, me gustó, por cierto.

Hagáis lo que hagáis, estáis más preparados de lo que pensáis. Así que no entréis en pánico, repasad los puntos débiles y alejaos de todo aquello que os produzca estrés en esta recta final.

Sólo es un examen y la técnica de test importa casi más que los conocimientos médicos que se tengan. Y lo mejor de todo, es una prueba objetiva e igual para todos los opositores.

Mucho ánimo espartanos:

Un pasito más, yaya

La vida tiene tu nombre, mujer de la mil batallas. 
La fuerza de tu mirada, con el valor no se esconde. 
Hay que plantar la esperanza en el lugar donde duele, 
para que crezca bien fuerte, en el miedo que acompaña. 
Y sigues tan bonita como ayer, no se despeina el alma. 
Un pasito más, que si se puede,
uno y otro más, mujer valiente.
Lo que diga esta de más, ya se que quieres gritar
y no te sientas sola,
contigo estoy…
Todas las luces del mundo, iluminan tu vereda.
Y cada herida la llenan con el amor más profundo.
Pero si la noche es larga y sientes que estas perdida,
recuerda mi melodía que te quiere y acompaña.
Y sigues tan bonita como ayer, no se despeina el alma.
Un pasito más, que si se puede,
uno y otro más, mujer valiente.
Lo que diga está de más, ya se que quieres gritar
y no te sientas sola,
contigo estoy